Praktijkverhaal Amsterdam: versneld herinrichten jeugdstelsel

Na een aantal jaar met dertien andere regiogemeenten de hoog specialistische en specialistische jeugdhulp te hebben gecontracteerd(1), besloot de gemeente Amsterdam om de hoog specialistische jeugdhulp per 1 januari 2021 in kleiner verband te organiseren. Samen met de ‘DUO-gemeenten’ (Diemen, Uithoorn, Ouder-Amstel) begon de gemeente afgelopen jaar een nieuwe aanbesteding. De toenmalige overeenkomsten konden voor de laatste keer met een jaar worden verlengd tot eind 2021. Amsterdam heeft hier geen gebruik van gemaakt. Amsterdam heeft ervoor gekozen vervroegd nieuwe overeenkomsten in te laten gaan(2), de DUO-gemeenten participeren in de aanbesteding maar laten de contracten pas volgend jaar ingaan (per 1 januari 2022). Marieke: “We hadden een visie: we wilden minder partners met wie we de transformatie willen versnellen, dus echt strategische partners, een eenvoudiger systeem en budgettaire beheersing.”

De aanleiding om opnieuw aan te besteden

Veel aanbieders en een gebrek aan budgetplafonds
Voor de gemeente Amsterdam was het na twee jaar zoeken in de bovenregionaal ingekochte jeugdhulp duidelijk: er moest iets veranderen. Vanaf 2018 had de gemeente samen met dertien andere regiogemeenten contracten voor de specialistische (segment B) en hoog specialistische jeugdhulp (segment C). Marieke legt uit: “De nadruk lag toen erg op ‘doen wat nodig is’ en vooral ook, ‘de zorgprofessionals weten wat nodig is’. Dus het idee was dat als we daarop zouden inzetten en iedereen zou gaan doen wat nodig was, dat de jeugdige zorg zou krijgen die hij/zij moet hebben.”

Met deze aanpak zou de jeugdzorg ook betaalbaarder moeten worden. Wachtlijsten werden op verzoek van de gemeenten weggewerkt maar de kosten liepen enorm op, vertelt Marieke. “De gemeente had in het B-segment contracten lopen met meer dan 250 aanbieders. Het was een open house constructie. In het C-segment waren 36 aanbieders geselecteerd. Beide contracteringen waren zonder budgetplafonds waarin werd gewerkt met het SPIC-systeem.”
Bovenregionaal werd gewerkt met zogenaamde ‘SPIC’s’: Segment Profiel Intensiteit-Combinaties. Hierbij wordt allereerst onderscheid gemaakt tussen drie segmenten, die aangeven of er sprake is van preventieve, licht ambulante jeugdhulp (segment A); enkelvoudige, specialistische jeugdhulp (segment B) of meervoudige, hoog specialistische ondersteuning (segment C). Vervolgens zijn er verschillende profielen, een clustering van noodzakelijke ondersteuning van een jeugdige of het gezin en de gewenste resultaten. De profielen zeggen iets over de doelgroep en de aard van de hulp. Ten slotte geeft de intensiteit de duur en intensiteit van de inzet aan, die nodig is om het gewenste resultaat te bereiken. De verwijzer stelt het passende segment en profiel voor en geeft een zwaarwegend advies over de intensiteit. Vervolgens is het aan de jeugdhulporganisaties om inhoudelijk de intensiteit definitief vast te stellen. De afspraak ten aanzien van de inzet van jeugdhulp wordt in feite gemaakt door de uiteindelijk toegekende SPIC. Aan een SPIC is ook een bepaald tarief verbonden, waarvan de geboden hulp wordt betaald.

"Het was een inhoudelijk gedreven inrichting en allemaal zonder budgetplafonds."

In eerste instantie lijkt het werken met SPIC’s een mooie, eenvoudige manier van zorgbepaling, maar voor de gemeente Amsterdam(3) bleek dit niet altijd even goed uit te pakken. Marieke: “In zo’n SPIC moest alle zorg geleverd worden om het resultaat te behalen. Wat is er allemaal nodig om dit doel te bereiken, bijvoorbeeld om een kind weer naar school te laten gaan? Daar kunnen meerdere zorgvormen voor nodig zijn en soms zelfs meerdere partijen.” Per casus werd een passende hoofdaannemer gevonden die de SPIC kreeg toegewezen. “En dat moet deze hoofdaannemer zelf gaan organiseren. Soms kon dat binnen zijn eigen organisatie, maar als daar onderaannemers voor nodig waren, dan kon de hoofdaannemer onderaannemers inkopen.” Dit dreef het aantal actieve zorgaanbieders op, wat tot een onoverzichtelijk zorgveld leidde. Maar ook voor de aanbieders zelf leidde dit tot administratieve ballast. Marieke vertelt: “Het idee was dat die hoofdaannemer over het hele traject gaat en verantwoordelijk is voor alles wat er wordt ingezet in een gezin. Dat is natuurlijk een mooie gedachte, waarmee je voorkomt dat er allerlei verschillende partijen bij mensen over de vloer komen.” Maar, vertelt Marieke, de organisatorische consequenties voor de hoofdaannemer (bijvoorbeeld het inkopen van de hulp bij onderaannemer en de toetsing van de kwaliteit) die daarbij horen en de ongeremdheid van het systeem, waar je met allerlei onderaannemers kon en moest samenwerken, die wegen niet op tegen het voordeel van één hoofdaannemer in het gezin. “En dat is uiteindelijk tijd en geld die naar de interne organisatie van aanbieders gaat, en niet naar het kind.”

Financieel onhoudbaar
Ook financieel bleek het werken met de SPIC’s niet waterdicht. “Alles was erop gericht dat als we maar op het resultaat van het kind stuurden, dat het dan allemaal goed kwam.” Aanbieders moesten alle gevraagde zorg bieden binnen het SPIC budget. Dit in combinatie met het ontbreken van budgetplafonds zorgde er voor dat aanbieders bij de budgetinschatting kozen voor de ‘veilige’ kant en eerder te ruim dan te krap budgetteerden. Marieke: ”Hierdoor zijn de kosten fors opgelopen. Halverwege / eind 2018 zijn de kosten zodanig gestegen dat we als gemeente dat systeem niet meer in de hand hadden.

De gemeente zag al snel dat het systeem financieel niet meer houdbaar was, Amsterdam dreigde miljoenen te overschrijden (uiteindelijk 38 miljoen euro). Marieke: “En toen dit ontspoorde, kwam onmiddellijk het verzoek: er moeten beheersmaatregelen geïntroduceerd worden, want dit is niet haalbaar.” Er werd kritisch gekeken welke zorg echt nodig was. Zo werd gesteld dat de gemeentelijke ‘Ouder-Kind-Teams’ (OKT) en de Gecertificeerde Instellingen (GI’s) meer naar segment B moesten verwijzen en minder naar segment C, de complexere en daarmee duurdere zorg. Ook werd er een zogenaamde ‘transformatietafel’ in het leven geroepen voor kinderen in (langdurig) verblijf, waarbij steeds de vraag gesteld werd of deze zorg echt nodig was of dat er een heroverweging kon worden gemaakt. Marieke licht toe: “Dit kwam steeds uit diezelfde grondslag: als we maar vanuit het resultaat redeneren, dan leveren we de goede zorg. Maar die beheersmaatregelen doorkruisen dat gedachtegoed. Allerlei professionals die eerst helemaal enthousiast waren van het idee ‘wij gaan voor het resultaat’, die werden opeens overvallen met allerlei instructies qua beheersing. En dat gaf dus vooral veel ruis, en uiteindelijk niet de financiële beheersing die we wilden.” Petra vult aan: “En met die ruis ontstond ook veel gedoe tussen verwijzers en aanbieders. Het was de bedoeling dat van het afgesproken tarief van de, door de verwijzer vastgestelde, SPIC alle zorg geboden werd. En eigenlijk leidde dat tot constant gesteggel tussen verwijzer en aanbieder, omdat het bepalen van de SPIC ook bepaalde voor welk bedrag de zorg moest worden geleverd. Ook ontstond veel ruis over het inzetten van onderaannemers, verschillende beelden over uithuisplaatsing, discussies over welke hulp er ingezet moest worden en de toenemende stress over de beheersmaatregelen die ook nog eens per gemeente verschilden. “De belangrijkste ‘weeffout’ was het ontbreken van een budgetplafond in combinatie met de perverse prikkel om als aanbieder een duurdere SPIC in te zetten.”

In 2019 heeft de gemeente nog geprobeerd budgetafspraken te maken met aanbieders van segment C, waar de overschrijding het grootste was. En dat heeft het hele verwijsproces en het samenwerken echt verslechterd. Uiteindelijk leverden de beheersmaatregelen niet voldoende financieel resultaat op en verstoorden ze ook de werking van de indeling in segmenten. Zo hebben de beheersmaatregelen weer mede bijgedragen aan een overschrijding in segment B. Marieke: “Maar dat hebben we toen te eenzijdig opgelegd, en dat kon natuurlijk niet.” Vervolgens heeft de gemeente middels een addendum in 2020 alsnog een budgetplafond uit kunnen onderhandelen voor segment C, met bepaalde cliëntaantallen. “En gaandeweg zagen we dat die financiële beheersing er wat in kwam, maar niet in de mate waarin wij dat wilden en met inhoudelijke consequenties als groeiende wachtlijsten en cliëntenstops. Dus we kwamen erachter dat dit stelsel, ondanks dat het misschien goede inhoudelijke argumenten had, qua financiële beheersing onhoudbaar was.” Begin 2020 hakte de gemeente dan ook definitief de knoop door om opnieuw te gaan aanbesteden.

"We kwamen erachter dat dit stelsel, ondanks dat het misschien goede inhoudelijke argumenten had, qua financiële beheersing onhoudbaar was."

De nieuwe aanbesteding

Van veertien naar vier regiogemeenten
De gemeente Amsterdam was er snel over uit: ze wilden opnieuw gaan aanbesteden. Maar toen volgde al snel de vraag: wanneer en in welk tijdbestek? Uiteindelijk koos Amsterdam ervoor om de nieuwe contracten per 1 januari 2021 van start laten gaan, wat betekende dat de aanbesteding binnen een (krap) jaar rond moest zijn. Hoewel dit betekende dat de nieuwe contracten eerder zouden starten en daarmee eerder afscheid kon worden genomen van het oude stelsel, ging deze beslissing niet over één nacht ijs. Marieke: “Onze klassieke manier is toch om alles van tevoren goed uit te denken, met een uitgebreide marktverkenning. Dat lukt gewoon niet in één jaar tijd.”

Dit was ook één van de redenen waarom de andere regiogemeenten er bewust voor kozen de huidige contracten nog een jaar te verlengen. Hoewel de bovenregionale samenwerking voor Amsterdam heel belangrijk was, bleek de financiële urgentie hier groter dan bij de andere gemeenten. Van de dertien gemeenten sloten de drie DUO-gemeenten aan in de nieuwe aanbesteding. Zij laten de contracten wel pas een jaar later in laten gaan dan Amsterdam. Marieke vertelt dat er nog steeds op bovenregionaal niveau wordt samengewerkt, hetzij in een andere vorm. “Inhoudelijk willen we die bovenregionale samenwerking behouden, dat vinden we belangrijk. Maar bovenregionale samenwerking hoeft niet te betekenen dat je alles wat je organiseert allemaal hetzelfde doet. Je kan alsnog veel dingen met elkaar delen en samen opzetten, dus er zijn veel inhoudelijke trajecten, projecten en programma’s waarin die samenwerking nog steeds zit.” Op inhoud werken de gemeenten nog samen, maar de inrichting kan per gemeente verschillen. “Het is en blijft moeilijk om met veertien gemeenten op één lijn te komen over hoe je iets wil inrichten, met vier gemeenten is dat een stuk makkelijker.”

Aanbesteden in versneld tempo, met de transformatie als kompas
Door het versnelde tempo was de aanbesteding minder uitgebreid dan normaal, dit betekende echter niet dat de gemeente de aanbesteding helemaal zelf inkleurde. “We zijn het in een jaar gaan doen, maar wel met de gedachte dat we het met een aantal strategische partners de implementatie en de doorontwikkeling helemaal uit wilden gaan denken. We wilden niet in de valkuil stappen dat wij dit als gemeente helemaal uitdenken en vanuit onze ivoren toren iets nieuws verzinnen. We willen dit met strategische partners gaan doen, die echt die transformatie willen inzetten en daardoor eigenlijk met deze inkoop – plat gezegd – het kaf van het koren scheiden. Dus we gaan het koren selecteren op kwaliteit en transformatie en dan gaan we samen met hen in zes jaar tijd het nieuwe stelsel bouwen.” De gemeente heeft dit dan ook expliciet naar de gunnings- en selectiecriteria vertaald in de aanbesteding.(4) “Maar” vult Petra aan, “we hebben daar wel iets anders gedaan dan de vorige keer. We hebben in de inkoop al meer basis meegegeven qua visie en strategie, en wat we precies willen met de transformatie.” Deze visie en strategie heeft de gemeente niet in haar eentje op de tekentafel ontworpen. “We hebben veel meegenomen van de geluiden die we al kenden vanuit de kritiek op het vorige stelsel, hoe samenwerken beter zou kunnen en wat we daarin hebben gedaan.” Daarnaast is Amsterdam al ruim tweeënhalf jaar bezig met een transformatieprogramma met allerlei pilots, waarvan vrijwel alle opbrengsten zijn meegenomen in de transformatievisie voor de nieuwe aanbesteding.

De transformatie was ook een punt waar de aanbieders op moesten inschrijven in de aanbesteding. Petra: “Daar hebben ze allemaal op moeten inschrijven en moeten vertellen dat ze zich konden vinden in die transformatiegedachten en dit ook echt als kernpartner uit wilden voeren. En ze hebben dus ook echt ja moeten zeggen op een visie die we vanuit de praktijk hebben opgehaald.” Dit kwam in de gunnings- en selectiecriteria duidelijk terug. Ten eerste moesten inschrijvers delen hoe ze een bijdrage kunnen leveren aan het zorglandschap. Ten tweede moesten ze uitschrijven hoe ze als kernpartner wilden functioneren en hoe ze dan een bijdrage kunnen leveren aan de transformatiedoelstellingen en de visie.

De gemeente heeft voor een SAS-procedure (voor Sociale en Andere Specifieke diensten) gekozen. De inschrijvende partijen werden beoordeeld op de selectiecriteria (zie de bijgevoegde inschrijfleidraad[SM(1] ) en werden vervolgens uitgenodigd verder te praten over hoe de doorontwikkeling gezamenlijk opgepakt ging worden. De overeenkomsten hebben een totale looptijd van zes jaar inclusief verlengingen.

"We wilden niet in de valkuil stappen dat wij dit als gemeente helemaal uitdenken en vanuit onze ivoren toren iets nieuws verzinnen."

Hoe Corona het tempo nog meer vaart gaf
Hoewel Corona op veel vlakken vertraging en belemmeringen heeft opgeleverd, heeft het misschien het aanbestedingsproces ook wel doen versnellen. Petra: “Wij denken dat Corona ontzettend heeft geholpen om hier veel vaart in te maken. We moesten echt binnen een paar maanden alle inkoopdocumenten vullen. Als we dat allemaal fysiek met bijeenkomsten, kopjes koffie en met zijn twintigen aan tafel hadden moeten doen, dan hadden we het waarschijnlijk niet gered. Op de een of andere manier heeft het digitaal overleggen hier zo veel strakheid in gegeven en was het veel makkelijker om bij vraagstukken de juiste mensen even ‘bij elkaar te plukken’ en dan snel tot een oplossing te komen.” In de periode van januari – april 2020 heeft het inkoopteam van de gemeente een pakket aan ‘goed gevulde’ inkoopdocumenten neer weten te zetten; met al uitgebreid uitgeschreven ideeën over monitoring, data, prestatiedialoog, sturing over inhoud en transformatie.

Van 36 naar 10 kernpartners
Na het versnipperde zorgveld uit het vorige stelsel, wilde de gemeente minder kernpartners om mee aan tafel te zitten. Vanuit de gemeenteraad rees wel de vraag om ook ruimte te blijven geven voor een aantal kleinere partijen. Daarop is besloten dat de kleinere partijen in een soort samenwerkingsverband ook deel mochten nemen aan de aanbesteding. Om met deze constructie toch te voorkomen dat er alsnog een veelheid aan aanbieders zou komen, heeft het inkoopteam besloten met maximaal tien kernpartners te willen samenwerken.

Door de mogelijkheid om in samenwerkingsverband in te schrijven, zijn er van de oorspronkelijke 36 hoofdaanbieders nu 21 vertegenwoordigd in de huidige tien kernpartners. Deze kernpartners verschillen in aanbod van elkaar. Deels overlapt het aanbod en deels zijn ze aanvullend aan elkaar. Hoewel dit 15 partijen minder zijn, is het nog steeds een best grote groep. Marieke legt uit dat de huidige situatie toch echt significant verschilt met de vorige. “We hebben de complexiteit verminderd, doordat meerdere partijen nu als één partij georganiseerd zijn.” Zo zijn er bijvoorbeeld vijf oorspronkelijke partijen die zich gezamenlijk als één partij hebben ingeschreven. “Daarmee ben je al verplicht om met z’n vijven hetzelfde beeld over de samenwerking en de zorgvraag te hebben. En wij zeggen elke keer: wij praten met één partij, wij praten niet met vijf partijen die iets anders willen.” Daarmee heeft de gemeente als het ware een samenwerking tussen de partijen ‘afgedwongen’. Hoe deze samenwerking wordt vormgegeven verschilt per aanbieder; sommige partijen hebben zich verenigd in een stichting, andere werken als consortiumpartners.

Niet alleen van de gezamenlijke inschrijvende partijen wordt samenwerking verwacht, ook van de tien kernpartners als geheel. Petra legt uit: “We hebben aan die tien partijen ook uitdrukkelijk meegegeven dat zij zich als collectief gedragen en dat het dus niet tien partijen zijn die weer los van elkaar staan.” De tien kernpartners staan nu met elkaar aan de lat om een dekkend zorglandschap vorm te geven. “En daarbij zijn ook spelregels. Zo zet je een onderaannemer bijvoorbeeld alleen maar in als niemand van de tien kernpartners de zorg kan leveren die nodig is.” Contractueel is vastgelegd dat de zorg zo veel mogelijk door de tien kernpartners wordt geleverd, met zo weinig mogelijk onderaannemers. Uiteindelijk hebben ook de kernpartners hier baat bij, gezien de budgetten op deze manier voor het merendeel onder hen tien verdeeld worden. Met deze contractuele spelregels tracht de gemeente zo veel mogelijk prikkels te geven die concurrentie tegengaan en te stimuleren juist als collectief te gaan denken en werken. “Maar dat is nog wel heel moeilijk. We hebben het opgeschreven, maar in de huidige fase kost het veel energie en tijd voor de kernpartners om tot elkaar te komen.” “Maar” benadrukt Petra, “dat is wel nadrukkelijk onze bedoeling. Na al die jaren met elkaar werken, hadden we toch een systeem gemaakt waar aanbieders hoofdzakelijk op zichzelf concentreren. En nu gaan we echt toe naar het bouwen van een collectief van tien kernpartners.”

Hoewel de praktijk altijd weerbarstiger blijkt dan een plan op papier, moedigt de gemeente de kernpartners actief aan om op deze nieuwe manier te werken. “Dat doen we onder andere door eigenlijk in alles de opdracht te geven om de hulp gezamenlijk vorm te geven. Dus ook gezamenlijk toegang organiseren, en niet tien ‘straatjes’ waar verwijzers moeten gaan zoeken waar ze met een cliënt terecht kunnen.” Een andere manier is het aanmoedigen van gebiedsgericht organiseren van zorg, door ook dit expliciet in opdrachten mee te geven. Uiteindelijk worden de verschillende kernpartners geacht hun ambulante medewerkers te ‘stationeren’ in één van de 22 Amsterdamse werkgebieden en Diemen Uithoorn en Ouder-Amstel, die als een schil om de wijkteams worden ingezet, als er (hoog) specialistische hulp nodig is. Petra vertelt: “Naast het geven van gezamenlijke opdrachten is het een complex proces om tot die verregaande samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid te komen, waarin we nog verder moeten zoeken naar manieren en voorwaarden om die samenwerking te vereenvoudigen. Ook het terugdringen van administratieve lasten blijft een belangrijk onderwerp, en kernpartners voelen die lasten nog niet verminderen.”

"We hebben aan die tien partijen ook uitdrukkelijk meegegeven dat zij zich ook als collectief gedragen en dat het dus niet tien partijen zijn die weer los van elkaar staan."

Wennen en rennen voor de aanbieders en gemeenten
De gemeente vroeg met de nieuwe aanbesteding niet iets gemakkelijks van de aanbieders: minder lange trajecten, minder budget en een andere systematiek. En de aanbesteding zelf vroeg ook de nodige tijd en energie van de inschrijvende aanbieders. Petra: “Het heeft ze ontzettend veel tijd gekost natuurlijk. De echte onderhandelingsperiode heeft ook behoorlijk lang geduurd, omdat er nog zo veel dingen onduidelijk waren en er nog veel zaken waren waar we het over moesten hebben met elkaar. Zaken die tijdens de aanbesteding nog niet duidelijk waren.” Daardoor hebben de onderhandelingen ook in de laatste fase nog veel tijd gevergd en zijn er ook nu nog veel dingen die samen verder uitgewerkt moeten worden. “Het heeft echt veel tijd en energie gekost zo ver tot elkaar te komen en dat iedereen zijn handtekening durfde te zetten.” Petra legt uit dat die handtekening niet niks was, voor de gemeente maar zeker ook niet voor de aanbieders. De taakgerichte financiering is nieuw en geeft sommige aanbieders de angst dat ze in een bepaalde tijd voor een bepaald bedrag een probleem helemaal opgelost moesten hebben. “Uiteindelijk heeft iedereen zijn handtekening gezet, en dat vind ik zelf eigenlijk een heel goed teken. Dus dat betekent dat we toch wel met elkaar het vertrouwen hebben kunnen creëren en dat we gezamenlijk een andere weg zijn ingeslagen.”

Het was overigens zeker niet gemakkelijk om alle kernpartners aan boord te houden. Petra: “We willen het echt heel graag samen met de kernpartners doen en dat hebben we eigenlijk ook gierend moeten inhalen aan het begin van de aanbesteding.” “Want” geeft Petra toe, “we waren toch wel weer vanuit de gemeente zelf heel druk begonnen te schrijven en waren een beetje laat met het betrekken van de aanbieders.” Dat kwam niet ten goede aan het vertrouwen, wat de laatste jaren al krasjes had opgelopen door de beheersmaatregelen van de gemeente. “Daar moeten we nu keihard aan blijven werken, om ook echt aan die belofte te voldoen, dat we het samen doen en ook samen verantwoordelijkheid dragen. Dat betekent ook dat we onze belofte gestand doen, als er zich iets aandient in de praktijk. Dat we dan samen kijken naar oplossingen, knelpunten, verstoppingen in de keten; dat we echt zorgen dat we daar vanuit gezamenlijke verantwoordelijkheid naar kijken. Uiteindelijk willen we echt de situatie bereiken dat we in open vertrouwen met elkaar kunnen samenwerken. Want anders, dan gaan we het gewoon niet redden.” Het werken volgens het taakgerichte principe zal ons en de kernpartners nog veel ontwikkeltijd kosten, want ook daarin moeten we nog flinke stappen maken.

Marieke benoemt wel dat ze gedurende de aanbesteding wel goed voeling hebben gehouden of het tempo haalbaar was. Als gevolg van Corona is een maand extra inschrijvingstijd gepland. “We hebben dus wel elke keer het badwater gevoeld en ik denk dat als we het helemaal los hadden gelaten, dat aanbieders dan waarschijnlijk hadden gezegd dat ze meer tijd nodig hadden. Maar uiteindelijk zijn ze meegegaan in het tempo.” Er zat ook wel iets ‘dubbels’ in vertelt Marieke. “Want iedereen zag wel, dat bleek ook uit gesprekken met aanbieders, dat het huidige stelsel heel veel energie kostte. Dus je kan wel zeggen: we gaan langer over de aanbesteding doen. Daar heb je dan meer tijd, maar eigenlijk loopt die tijd dan ongemerkt weg in alle ellende van het huidige stelsel.” Daar staat natuurlijk tegenover dat (ook zonder corona) de tijd te kort was om van tevoren te ontwikkelen, dat moeten we nu inhalen.

"Daar moeten we nu keihard aan blijven werken, om ook echt aan de belofte te voldoen dat we het samen doen en ook samen verantwoordelijkheid dragen."

Een nieuwe manier van bekostiging

Taakgerichte bekostiging met een vleugje PXQ
In de nieuwe aanbesteding heeft Amsterdam gekozen voor taakgerichte bekostiging, waarbij alle tien kernpartners een vast (lump sum) bedrag krijgen. Dat bedrag is in het eerste jaar per kernpartner bepaald op basis van een verwacht aantal cliënten en tarieven waarop een bezuiningstaakstelling is losgelaten. Nu staan zvoor de taak om met elkaar te bepalen op basis van welke gewenste ontwikkeling van het zorglandschap z de verdeling van de lumpsum in de komende jaren baseren en welke rol en verantwoordelijkheid het collectief van kernpartners daarin kan nemen. Hoewel er bewust voor taakgerichte bekostiging gekozen is, lijkt de bedragsbepaling toch nog een afgeleide te zijn van het PxQ model. “Dat is verwarrend” vertelt Petra, “voor ons zelf, maar zeker ook voor de aanbieders. Hoe ga je die PxQ loslaten en doen wat nodig is binnen je lumpsum? Hoe richten we aan beide kanten de systemen in om taakgericht te kunnen werken en sturen? Daarin staan we echt nog aan het begin en doen we nog niet de juiste dingen. Dat is nu ook echt prioriteit. En ook: hoe kijk je samen met de tien kernpartners naar wie wat moet doen om zo efficiënt mogelijk met het budget om te gaan.” Dit was verwarrend omdat de gemeente aan de voorkant had aangegeven niet langer op PxQ af te willen rekenen. “We hadden juist tegen aanbieders gezegd: we gaan helemaal niet meer afrekenen. We gaan met jou praten over wat je in je taak hebt gedaan en hoe je je budget hebt ingezet”. De gemeente probeert op dit moment los te komen van het ‘PxQ denken’ en te kijken hoe het gesprek met de aanbieders meer over de taak gaat en minder over het budget.

Waar de gemeente in het vorige stelsel zorgen kon hebben over de oplopende zorgkosten, hoeft er nu niet langer gevreesd te worden voor onverwachtse budgetoverschrijdingen. Marieke: “Ik heb nu geen onzekerheid over de financiën, want de lumpsum is hard. De afspraak is: je kan niet meer geld uitgeven dan toebedeeld. De gesprekken gaan niet meer over wat aanbieders met het geld gedaan hebben, maar wat ze binnen hun taak hebben gedaan.” Hierdoor ontstaan er andere gesprekken tussen gemeente en aanbieders, maar ook tussen aanbieders onderling. In plaats van individueel met de gemeente in gesprek te gaan over budgetverruiming, wordt er nu soms gezamenlijk gekeken naar oorzaken van bepaalde problemen, zoals de wachttijdproblematiek. Het betekent voor de gemeente dat er meer inhoudelijke kaderstelling moet plaatsvinden over welke zorg binnen de financiële kaders gegeven kan worden. Het gaat over de grenzen van de Jeugdwet en de keuzes die gemeenten hierbinnen maken. Wie krijgt individuele zorg en voor wie ontwikkelen we collectieve mogelijkheden? Wie moet direct geholpen worden en wie kan wachten? De kernpartners en ook de verwijzers voeden de gemeente, die deze besluiten politiek moet nemen.

De aanbesteding in de praktijk

Al doende leren
De aanbesteding is inmiddels succesvol afgerond, maar Marieke en Petra onderstrepen dat dit pas het begin is. “Vanwege de tijdsdruk tijdens de aanbesteding zijn er veel dingen die we nu moeten gaan oppakken, zoals het bespreken van de taak, de implementatie en de aanpak van de doorontwikkeling.” Petra vult aan: “We zitten nu alweer volop in de implementatie en de doorontwikkeling. De aanbesteding en de overeengekomen contracten zijn een goed startpunt en een mooi eerste resultaat. Maar nu moeten we met elkaar echt hard werken en bouwen hoe het er vervolgens dan uit komt te zien.”

Hoewel in de aanbesteding al duidelijke kaders zijn meegegeven qua strategie en visie, moeten de contouren nog verder worden ingekleurd in de uitvoeringsfase. Petra: “Dat is één van de nadelen van ons snelle tempo. We hebben veel visie en ideeën meegegeven, maar hoe het dan echt allemaal moet gebeuren, dat hebben we nog niet concreet ingevuld. Dat zijn we vanaf 1 januari 2021 aan het doen, in co-creatie met de tien kernpartners en de verwijzers.” Dat geldt ook voor het uitvoeren van de taakgerichte uitvoeringsvariant. “We hebben nog geen goed gedeeld beeld van wat taakbekostiging is en wat dat in de uitwerking betekent en wat dat van ons en van de aanbieders vraagt.”

Het gezamenlijk ontwikkelen is erg waardevol en tegelijkertijd ook een uitdaging voor de kernpartners en de gemeente. Marieke: “Er zit verschil in aanbod en verschil in grootte. De grootste kernpartner is twintig keer zo groot als de ‘kleinste’. Sommige kernpartners werken vanuit historie al samen, omdat ze samen op een doelgroep zaten of in een eerdere relatie hoofdaannemer-onderaannemer. Voor andere is het samenwerken helemaal nieuw.” Ook voor de gemeente is het nieuw om zo nauw op te trekken met aanbieders. De neiging bij ons om intern georiënteerd trajecten te trekken is groot en dat moeten we echt afleren.

Tien kernpartners aan de lat en het begin van een gezamenlijke toegang
Niet alleen in de aanbestedingsfase was het hard werken en schakelen voor de zorgaanbieders. Ook in de huidige implementatiefase moet er gepuzzeld worden hoe er invulling wordt gegeven aan de aanbestedingscontouren. De kernpartners zijn bijvoorbeeld hard aan het werk om met elkaar als collectief op te trekken en de gezamenlijke toegang vorm te geven. Op dit moment komen nieuwe aanmeldingen vanuit een verwijzer, die soms al een duidelijk beeld heeft welke kernpartner het beste bij de hulpvraag aansluit. Wanneer de hulpvraag niet helemaal duidelijk is, er een te lange wachtlijst is bij deze aanbieder of de aanmelding niet helemaal passend is binnen het zorgaanbod, dan bespreekt de kernpartner dit binnen het zogenaamde ‘centraal aanmeldpunt’. Daar wordt de aanmelding met de kernpartners besproken en wordt bepaald waar de jeugdige geholpen kan worden. Hoewel dit nog geen gezamenlijke toegang is, is dit al wel een mooi voorbeeld van gezamenlijk denken en delen. Petra vertelt “Daar zie ik hele goede dingen gebeuren die ik in de hele twintig jaar van de Amsterdamse jeugdhulp nog niet heb gezien.” De opdracht is nu om echt in gezamenlijkheid te kijken naar wachtenden op hulp en te bepalen wat er geboden kan worden, ook als het gevraagde niet direct beschikbaar is. Er wordt veel informatie met elkaar gedeeld en er wordt op dit moment een systeem van gezamenlijke wachtlijsten opgesteld. “Voorheen werd dit wel deels gedaan maar niet geheel als gezamenlijke toegang.” In dit proces wordt ook samen met verwijzers het gesprek geopend over de verdeling van de middelen. Wie moet eerst, wie kan wachten, welke andere voorzieningen moeten worden ingezet en hoe trekken we gezamenlijk op in het bepalen van de inzet van hulp.

Een opdracht voor de aanbieders betekent ook een opdracht voor de gemeente
Marieke: “We vragen veel van de partijen in deze transformatie, maar er is ook echt een opgave voor de gemeente.” Naast de visie en strategie, was de kern van de aanbesteding ook heel praktisch van aard. “Uiteindelijk hebben we gewoon minder geld, dus we hebben ook minder geld kunnen verdelen.” Dit betekent dat de Amsterdamse jeugdzorghulpaanbieders minder lange en minder dure trajecten in moeten gaan zetten. Marieke vertelt hoe het sociaal domein als het ware werkt langs de wet van communicerende vaten. “Als er in een gezin meer aan de hand is dan jeugdhulp, dan is de onderliggende assumptie dat er op andere leefgebieden extra hulp bijgezet moet worden. Met andere woorden: je gaat geen extra jeugdhulp inzetten ‘ter compensatie’ van andere (gezins)problematiek, zoals schulden, volwassen GGZ etc.” Dit betekent dat de hulp mee dient te verschuiven met de hulpvraag en dat de ene zorg iets zou kunnen afschalen wanneer er op een ander leefgebied zorg bijgeschaald wordt.

De uitvoerende kernpartners gaven terecht aan dat deze manier van werken ook wat vraagt van de rol van de gemeente. “Die extra hulp op andere leefgebieden en het snelle schakelen met de wijkteams om dat op te pakken, dat moet dan ook goed georganiseerd zijn. En dat is de opgave van de gemeente.” Het is duidelijk dat Marieke en Petra deze opgave erg serieus nemen. “Wij vragen de jeugdhulpaanbieders dingen anders te gaan doen, minder lang en minder duur. Maar daarvoor moet de gemeenten haar randvoorwaarden goed hebben ingevuld.”

"We vragen veel van de partijen in deze transformatie, maar er is ook echt een opgave voor de gemeente."

Een eerste terugblik

Petra: “Wat ik zelf moedig vind, ook leuk en ook heel lastig, is dat we vanuit een stelsel waarin we heel weinig vertrouwen met elkaar hadden [tussen gemeente, partners, aanbieders en verwijzers] écht een pad zijn opgegaan om met elkaar te ontwikkelen en kritisch te zijn op elkaar.” Petra vertelt hoe er nu steeds meer vanaf het begin gezamenlijk opgepakt wordt, zo veel mogelijk ook met de verwijzers erbij. “En dat levert in de toegang echt al iets moois op. Nu moeten we nog veel meer onderdelen samen gaan doen met elkaar. Ik denk dat we technisch en qua sfeer zo veel mogelijk hebben gedaan om daar de basis voor neer te zetten.”

Marieke knikt: “De kernpartners hebben zich achter de visie geschaard en nu moeten we daar met elkaar handen en voeten aan gaan geven en gaan bouwen aan het vertrouwen en de samenwerking. De tien kernpartners en wij maken ons ook zorgen wat de consequenties zijn van de aanbesteding, van de uiteindelijke teruggang in budget voor wachttijden, organisaties en personeel.” Dat betekent ook wat voor de rol van de gemeente. “Een goede opdrachtgever zijn, is in mijn ogen het vragen van reële, haalbare doelstellingen. Dus eerlijk opdrachtgever zijn en de randvoorwaarden goed invullen.” Dit uit zich ook in de gesprekken die de gemeente met de kernpartners voert. Bijvoorbeeld nu over de taak, de budgetten en cliëntaantallen waar deze op zijn gebaseerd. Met elkaar moeten we een beeld gaan vormen of deze taak realistisch is, wat de kernpartners kunnen doen in het transformeren van de hulp, wat de gemeente moet doen om de voorwaarden te scheppen die nodig zijn om de opdracht realistisch te maken of te houden. Wanneer er krapte in budgetten ontstaat, wil de gemeente niet meer dat de aanbieders dit zelf op moeten lossen. “We vragen de kernpartners nu mee te denken in de keuzes die er dan gemaakt moeten worden, binnen de beperkte middelen die we hebben.” Daarbij gaat het niet om gemakkelijke keuzes. “Dat niet voor iedereen alles kan en dat er in sommige gevallen langer gewacht moet worden om anderen die dringender hulp nodig hebben voor te laten gaan. Of dat individueel aanbod collectief wordt. Of dat er in bepaalde gebieden in Amsterdam die minder kwetsbaar zijn, minder aanwezig is omdat we de jeugdhulp vooral daar organiseren waar de meeste problemen zijn. Dat soort keuzes móeten we maken, want anders gaan we er met minder geld niet uitkomen, en de kernpartners ook niet.”

Succesfactoren en geleerde lessen
De gemeente Amsterdam geeft eerlijk toe dat de omvorming van het jeugdstelsel zeker met vallen en opstaan gaat. En omdat we recent weer opnieuw hebben aanbesteed kunnen we nog weinig over het effect van deze aanbesteding en de nieuwe werkwijze. We zijn immers pas drie maanden onderweg. Terugkijkend, zien ze een aantal factoren die hebben bijgedragen aan een succesvolle aanbesteding en een aantal geleerde lessen:

• Zoek zo vroeg mogelijk de samenwerking op met de aanbieders en betrek hen vanaf het begin;

• Zorg in de beginfase al voor een duidelijke visie en deel dit met de (huidige en toekomstige) aanbieders;

• Samenwerken en afstemmen gaat makkelijker met minder partijen; zowel met minder gemeenten als met minder kernpartners;

• Er ligt ook een rol voor de gemeente als opdrachtgever: vul de randvoorwaarden goed in zodat de aanbieders het werk kunnen doen wat je van hen vraagt;

• Houd het beheersbaar door sturing langs inhoudelijke afspraken en financiën.

Petra: “We hebben een visie neergelegd met zes leidende principes(5). De laatste, maar zeker niet de minst belangrijke, is dat we met elkaar als lerend systeem willen werken, in een gezamenlijke verantwoordelijkheid. En eigenlijk is dat misschien wel het principe waar we nu de meeste tijd en aandacht in moeten steken.”

(1) Hoog specialistische jeugdhulp (ook wel C-segment genoemd) wordt aangeboden door 36 zorgaanbieders, specialistische jeugdhulp (B-segment) wordt aangeboden door 250 aanbieders; beide zijn bovenregionaal ingekocht in 2017.

(2) Vanaf 1 januari 2021 gingen de contracten voor de gemeente Amsterdam in voor segment C (hoog specialistische jeugdhulp), de contracten voor segment B (specialistische jeugdhulp) gaan een jaar later, per 1 januari 2022 in. Op dat moment starten ook de contracten voor de DUO-gemeenten voor beide segmenten, met dezelfde tien kernpartners.

(3) Dit geldt voor de gemeente Amsterdam, voor andere gemeenten in het regionale samenwerkingsverband kan dit anders zijn.

(4) Zie hiervoor de inschrijfleidraad.

(5) Zie hiervoor ook de inkoopstrategie.
De zes leidende principes:
1. Hulp voor de meest kwetsbare gezinnen ;
2. Normaliseren ;
3. Integrale matched care;
4. Gebiedsgerichte organisatie ;
5. Zo thuis mogelijk;
6. Lerend systeem in gezamenlijke verantwoordelijkheid.