In Drenthe werken alle gemeenten en de vijf grootste aanbieders samen in het Bestuurlijk Transformatie Akkoord Jeugd Drenthe (BTA). Door intensiever samen te werken en meer te focussen op de bedoeling van de transformatie, willen zij gezamenlijk zorgdragen voor een kwalitatief goed jeugdhulpaanbod tegen betaalbare kosten. Onder het BTA ontstaan inmiddels tal van bewegingen, projecten en experimenten die door de twee Drentse inkoopregio’s worden vertaald in inkoopprocedures. De eerste resultaten worden nu langzaamaan zichtbaar en zijn veelbelovend. Lees in dit praktijkverhaal hoe gemeenten en aanbieders in heel Drenthe de handen ineenslaan en wat dit oplevert voor de jeugdhulp.
We spreken met Annemieke Smit, directeur-bestuurder bij Yorneo, Alinda Kloosterman, directeur Kind, Jeugd en Gezin bij Cosis en Harmke Vlieg, wethouder in de Gemeente Assen. Yorneo en Cosis zijn beide grote zorgorganisaties die actief zijn in (o.a.) Drenthe. Cosis biedt hulp aan mensen met een psychische en/of verstandelijke beperking, terwijl Yorneo kinderen, ouders en verzorgers ondersteunt bij uiteenlopende en complexe opvoed- en opgroeiproblemen. Harmke heeft als wethouder in Assen onder andere jeugd, Wmo, zorg en gezondheid in haar portefeuille. Annemieke, Alinda en Harmke vertellen ons in een gezamenlijk interview over het Bestuurlijk Transformatie Akkoord Jeugd Drenthe. Dit akkoord bestaat nu ruim anderhalf jaar en is bedoeld om de transformatie in de regio een ‘boost’ te geven. In dit praktijkverhaal lees je hoe het akkoord tot stand is gekomen, hoe de samenwerking tussen de gemeenten en aanbieders eruit ziet, wat dit betekent voor de inkoopprocedures en welke resultaten nu zichtbaar zijn.
Sinds de jeugdzorg onder de verantwoordelijkheid van gemeenten valt, ligt er een enorme opgave voor hen om voor kinderen en gezinnen zorg op maat te realiseren. In Drenthe zijn hier hele mooie stappen in gezet, maar is ook het besef gegroeid dat transformatie tijd en geld kost. Harmke legt uit: “Gemeenten en aanbieders zijn in het begin heel druk geweest met de transitie naar de gemeenten, waardoor iedereen erg intern gericht was. Daardoor was transformeren eigenlijk best lastig.” Om de transformatie een impuls te geven hebben de Drentse gemeenten de afgelopen jaren steeds meer toenadering gezocht tot elkaar en tot de jeugdhulpaanbieders. Het startpunt was daarbij altijd de inhoud en het formuleren van een gedeelde visie; de operationalisering in inkoopprocedures volgde later.
Het verhaal begint in februari 2018, toen gemeenten, jeugdhulpaanbieders, verwijzers, cliëntbelangenorganisaties en vertegenwoordigers vanuit het onderwijs bijeen zijn gekomen om te praten over betere jeugdhulp in Drenthe. Hier is eigenlijk al de aftrap gegeven voor een veel intensievere samenwerking in de provincie. De resultaten van deze bijeenkomst zijn vastgelegd in het Statement Jeugd Drenthe. In september 2018 hebben alle 12 Drentse gemeenten vervolgens het Transformatieplan Zorg voor Jeugd 2018-2020 ondertekend. Dit plan is in samenspraak met zorgaanbieders tot stand gekomen en bevat een gedeelde visie, concrete thema’s en doelstellingen. Voortbouwend hierop is twee maanden later het Bestuurlijk Transformatie Akkoord (BTA) ondertekend door gemeenten én aanbieders. Het BTA is een verdere uitwerking van het transformatieplan en moet de juiste handvatten bieden om de beoogde doelen daadwerkelijk te bereiken.
Het Bestuurlijk Transformatie Akkoord Jeugd Drenthe is een openbaar document dat online beschikbaar is. Het doel van het akkoord is helder geformuleerd in één zin:
de 12 Drentse gemeenten en de 5 grootste jeugdzorgaanbieders willen gezamenlijk zorgdragen voor een kwalitatief goed jeugdhulpaanbod tegen betaalbare kosten.
Daarbij wordt nadrukkelijk aangehaakt bij de doelen en de uitgangspunten van de jeugdwet.
Ook richt het BTA zich op drie specifieke thema’s uit het transformatieplan:
Het vormgeven en inrichten van een Drentse Jeugdacademie;
Het afstemmen van de inzet van zorg tussen de gecertificeerde instellingen en de gemeenten;
Het ontwikkelen van kleinschalige voorzieningen voor jeugdigen.
In het BTA constateren gemeenten en aanbieders dat hun denkrichting vooral vanuit de systeemwereld is geweest en dat daarmee de aansluiting op ‘de bedoeling’ uit beeld is geraakt. Afgesproken in het akkoord is om beter aan te sluiten bij de leefwereld van kinderen, jongeren en ouders en om de focus (weer) te leggen op de bedoeling van de transformatie, niet op de systemen die daarvoor nodig zijn. Als eerste actie onder het BTA is afgesproken om de situatie en de tekorten in de jeugdhulp gezamenlijk te analyseren. Tot slot voorziet het akkoord in een bestuurlijk overleg, één keer per drie maanden, om de voortgang en de doelen te monitoren.
Met een vooral interne focus was het dus in de eerste jaren na de transitie lastig om snel genoeg te transformeren. Juist daarom is het samen werken en samen verantwoordelijkheid dragen de kern van het BTA. Harmke: “We hebben met elkaar als uitgangspunt geformuleerd dat we betaalbare en goede zorg voor alle kinderen in onze provincie willen garanderen. Dat zien we als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van gemeenten, maar ook van aanbieders. Vanuit dat startpunt zijn we het BTA aangegaan.”
Samen betekent in dit geval samen met alle gemeenten uit de Jeugdhulpregio Drenthe en de vijf grootste aanbieders. De Jeugdhulpregio is ingedeeld in twee inkoopregio’s: Zuid-Drenthe (Borger-Odoorn, Coevorden, De Wolden, Emmen, Hoogeveen, Meppel en Westerveld) en Noord- en Midden Drenthe (Aa en Hunze, Assen, Midden Drenthe, Noordenveld en Tynaarlo). Naast zorgaanbieders Yorneo en Cosis, nemen ook Accare, Ambiq, en GGZ Drenthe deel aan het BTA. Deze vijf aanbieders bieden gezamenlijk alle relevante jeugdhulp-expertises aan en verzorgen ongeveer 80% van de jeugdhulp in Drenthe. Met Annemieke, Alinda en Harmke zijn dus 3 van de 17 partijen van het BTA aanwezig in ons interview, maar zij drukken ons op het hart dat zij namens heel Drenthe aan tafel zitten. Annemieke: “Samen dingen doen is inmiddels heel gewoon voor ons in Drenthe. De samenwerking tussen de twee inkoopregio’s is ook heel vanzelfsprekend geweest toen we het akkoord gingen opstellen. Het is bijvoorbeeld ook niet voor niets dat we dit interview met twee aanbieders en één gemeente gezamenlijk wilden doen”.
Overzicht jeugdhulpregio Drenthe
Voordat we de inhoud en uitvoering van het akkoord induiken wordt nog één punt benadrukt; naast het versnellen van de transformatie waren de financiële tekorten op de jeugdhulp ook aanleiding voor het BTA. De Drentse gemeenten kampten met een gemiddeld tekort van 15% op het jeugdhulpbudget in 2017 (de meest recente gegevens die beschikbaar waren voor het BTA). Met het BTA moet ook de financiële situatie verbeteren, gezien het belang om de jeugdhulp betaalbaar en beschikbaar te houden. Alinda: “We realiseren ons ook allemaal heel goed dat we aanlooptijd nodig hebben om het uiteindelijk met minder geld te kunnen doen. We moeten iedere keer hardop naar elkaar uitspreken dat dit op termijn besparingen gaat opleveren, maar niet direct. De politieke druk is er wel om te laten zien dat wat we doen ook euro’s oplevert, maar dat kan niet altijd morgen al. Zoals één van onze collega-aanbieders graag zegt: we lopen geen sprint, we lopen een marathon.”
Een transformatie akkoord met zes bewegingen
Zoals afgesproken in het BTA is na ondertekening gestart met een analyse van de situatie en de tekorten. Het idee hierachter was om minder met aannames en veronderstellingen te werken, maar meer met feiten en cijfers. De analyse is begin 2019 uitgevoerd met cijfers uit 2016. Op basis van de analyse zijn zes bewegingen vastgesteld waarmee verbetering kan worden bereikt. Na nog eens kritisch te kijken zijn daaruit drie bewegingen gekozen om mee te starten. Annemieke vertelt: “Er waren best een aantal mogelijkheden om op in te zetten, maar we wilden niet 1000 dingen tegelijk doen. Als we iets doen, vinden we, dan moeten we het ook goed doen. We hebben de drie bewegingen geselecteerd waarvan we verwachten dat we daar een groot financieel effect mee kunnen bereiken.” Het gaat om de volgende bewegingen:
Regeldruk schrappen, waarde toevoegen;
Van stepped care naar matched care;
Van versnippering naar samenwerking.
De overige drie bewegingen zijn ‘van incidenteel samenwerken naar samen continue verbeteren’, ‘van incidenteel en individueel leren naar structureel en samen leren’ en ‘van probleemgericht naar positieve gezondheid’. In die laatste beweging gaat het bij positieve gezondheid bijvoorbeeld om zo normaal mogelijk mee kunnen doen in de eigen omgeving, niet onnodig medicaliseren, oog voor de context en aandacht voor positieve gezondheid in het hele jeugdhulp-systeem. Formeel is positieve gezondheid een aparte beweging (één van de zes), maar het drietal is steeds meer doordrongen dat dit als een rode draad door de verschillende bewegingen heen loopt.
De bewegingen zijn niet gedetailleerd uitgewerkt in het BTA zelf. De uitwerking wordt, tot op de dag van vandaag, opgepakt in kleine groepjes waarin gemeenten en aanbieders samenwerken. Het BTA is eigenlijk een soort paraplu met uitgangspunten en doelstellingen, waaronder verschillende projecten, bewegingen en pilots worden georganiseerd om het hoofddoel te bereiken: een kwalitatief goed jeugdhulpaanbod tegen betaalbare kosten. Drie actuele voorbeelden:
De beweging van stepped care naar matched care is opgezet om te voorkomen dat kinderen doorgeplaatst moeten worden (stepped care). De doelstelling is om er juist voor te zorgen dat kinderen direct de juiste en passende jeugdhulp krijgen (matched care). Met deze beweging wordt de ondersteuning beter afgestemd op de kenmerken van het kind en de context waarin hij/zij opgroeit. Het concept ‘regie op drie’ is hier onderdeel van: wanneer een organisatie de derde in lijn is om een interventie te plegen, dan is zij verplicht om te leren van het verleden. Dat betekent dat samen met de gemeente en de voorgaande organisaties teruggeblikt wordt welke stappen zijn gezet en wat dat heeft opgeleverd.
De verbinding van jeugdhulp aan onderwijs is zeer interessant, omdat veel geld vanuit de jeugdwet besteed wordt aan activiteiten die ook deels vanuit onderwijs bekostigd kunnen worden. Door verbinding te zoeken kunnen mooie projecten ontwikkeld worden, zonder financieel zwaar op de jeugdwet te drukken. Een voorbeeld is educatieve dagbesteding, dat kan worden ingezet als er door de betrokken school en zorgaanbieder bij de start een plan wordt opgesteld waarin wordt gewerkt aan het zo spoedig mogelijk laten terugkeren van het kind naar school.
Alinda: “Een ander voorbeeld dat eigenlijk te mooi is om niet te noemen, zijn de gezamenlijke groepen voor dagbehandeling in Assen en Hoogeveen. Hierin zitten kinderen die voor Yorneo relatief zwaar zouden zijn, maar voor Cosis juist relatief licht. Zonder een gemeenschappelijke groep op te zetten zou je een aantal kinderen ondervragen en aantal kinderen juist overvragen. Nu wordt er door beide zorgaanbieders gezamenlijk een passend aanbod gerealiseerd, waardoor kinderen sneller doorstromen naar onderwijs. De zorgaanbieders hebben dit initiatief op basis van een business case besproken met de inkoopregio. Eén van de aanbieders treedt op als penvoerder en contractant. De inzet van de andere zorgaanbieders wordt betaald door de zorgaanbieder die penvoerder is.
Dit zijn drie voorbeelden die op dit moment onder het BTA opgezet worden, maar er zijn er zeker meer. Veel van de projecten starten als een pilot met een beperkt aantal aanbieders en gemeenten. Annemieke: “Onderdeel van het transformatieakkoord is ook dat we veel experimenteren. Als we een nieuw concept ontwikkelen, gaan we dat niet meteen Drenthe-breed inzetten. We zoeken dan een aantal gemeenten en aanbieders die ermee aan de slag willen. Zo zijn we gezamenlijk met experimenten bezig. Dat is ook wel tekenend voor hoe we met het BTA omgaan: niet alles hoeft te slagen, maar we willen het wel onderzoeken.”
Het BTA is niet gekoppeld aan één overeenkomst of één aanbestedingsprocedure. De twee Drentse inkoopregio’s (Noord- en Midden Drenthe en Zuid-Drenthe) organiseren beide hun eigen inkoopprocedures namens de aangesloten gemeenten. Beide regio’s hebben sinds het BTA in december 2018 is ondertekend meerdere aanbestedingen opgezet voor verschillende jeugdhulpproducten.
Noord- en Midden Drenthe organiseert voor verschillende diensten veelal aparte aanbestedingen en maakt daarbij gebruik van de procedure voor sociale en andere specifieke diensten (SAS-procedure). Inschrijvers geven in hun inschrijving aan met welke gemeenten zij een overeenkomst willen aangaan.
Zuid-Drenthe maakt ook gebruik van de SAS-procedure en hanteert daarbij een open house systematiek. Tussentijdse toetreding is hierbij dus mogelijk. De verschillende jeugdhulpdiensten zijn als module opgenomen in de aanbesteding (bijvoorbeeld de module ambulante gezinsbehandeling, wonen, dyslexie of dagbesteding). Voor elke module zijn er zeven percelen (één perceel per gemeente). Aanbieders schrijven per module in en geven bij hun inschrijving aan met welke gemeenten zij een overeenkomst willen.
In de procedures van beide inkoopregio’s is het BTA op vergelijkbare wijze meegenomen. Harmke legt uit: “De uitgangspunten van het akkoord zijn als formele eisen meegenomen in de aanbesteding en zijn daarmee een belangrijke onderlegger voor alle aanbieders. Bovendien moeten aanbieders bij hun inschrijving ook per gemeente hun eigen transformatieplan inleveren.” De transformatieplannen worden beoordeeld en gebruikt voor de selectie van aanbieders. In Noord- en Midden Drenthe zijn bijvoorbeeld zo’n 75 aanbieders afgevallen wiens plan onvoldoende aansloot bij de transformatievisie van het BTA. In Zuid-Drenthe hebben vooralsnog alleen de grotere aanbieders een overeenkomst waarvoor zij een transformatieplan hebben opgesteld.
Bovendien worden aanbieders gevraagd om een budget te koppelen aan hun transformatieplan. Alinda: “Beide regio’s werken met een budgetplafond per aanbieder, initieel berekend op basis van historie. Tijdens de aanbesteding worden per zorgaanbieder individuele afspraken gemaakt over de definitieve plafonds. Ook wordt in de aanbesteding gevraagd, aan ons als aanbieders, hoeveel procent van dat bedrag ingezet kan worden voor transformatie. Daar hebben we vervolgens samen het gesprek over gevoerd”. Het transformatiebudget wordt gebruikt om de expertise van jeugdhulpverleners op andere plekken in te zetten. Bijvoorbeeld in het preventieve veld of in de verbinding van onderwijs en jeugdhulp. Alinda: “Dat betekent dat we onze hulpverleners minder inzetten op productie, maar meer op activiteiten die bedoeld zijn om de vraag naar productie op termijn af te laten nemen. Dat is de verschuiving die we moeten maken. ”
Harmke vult hier meteen op aan vanuit het perspectief van gemeenten: ”Het is altijd best wel spannend voor gemeenten om expertise naar voren halen. Er zit namelijk ook altijd een bepaalde angst dat aanbieders aan de voorkant juist meer cliënten gaan ontdekken, waardoor de zorgvraag nog meer groeit. Ook wij willen graag expertise naar de voorkant halen, maar dat kan alleen maar als je aan de achterkant met een maximaal budget werkt.”
Een voorbeeld vanuit de aanbestedingsprocedure voor Specialistische GGZ Instellingen van de Noord- en Midden Drenthe uit oktober 2019. Aanbieders moeten in deze procedure een plan van aanpak inleveren, waarin een transformatieplan is opgenomen. Dat plan is als volgt uitgevraagd en beoordeeld.
In uw transformatieplan dient u uw visie weer te geven op uw inzet in het voorliggend veld. Hierbij moeten in elk geval de volgende vragen worden beantwoord:
1. Welke vormen van behandeling biedt u? Wat is de gemiddelde inzet en doorlooptijd per soort behandeling?
2. Hoe realiseert u een betere matched care?
3. Wat zijn de effecten van uw inzet in het voorliggend veld? Zowel kwalitatief als financieel.
4. Welke inzet pleegt u vanuit dit transformatiebudget?
5. Welke besparingen verwacht u in het eerste jaar te realiseren vanuit het transformatiebudget?
6. Welke maatregelen neemt u met betrekking tot de wachtlijsten?
7. Hoe hoog dient uw transformatiebudget te zijn?
De transformatieplannen van de inschrijvers worden per gemeente door een beoordelingscommissie beoordeeld. Elke vraag kan goed zijn uitgewerkt (5 punten), onvoldoende uitgewerkt (3 punten) of niet of nauwelijks uitgewerkt (1 punt). Een aanbieder komt alleen voor contractering in aanmerking wanneer alle vragen als goed zijn gescoord.
De ondertekenaars van het BTA komen vier keer per jaar plenair bijeen om de voortgang te bespreken. Aan zo’n bijeenkomst nemen alle vijf de zorgaanbieders en vier gemeenten deel (Assen, Emmen, Hoogeveen en Tynaarlo). De doelstelling is om te bespreken of de doelen voldoende behaald worden en om, waar nodig, afspraken aan te scherpen. Harmke: “Bovendien kunnen we zo elkaar ook meenemen in waar we staan en waar we tegenaan lopen. Daardoor zijn we ook veel beter elkaars werelden gaan begrijpen. We hebben nu afgesproken om een keer met elkaar mee te lopen; een wethouder die een dag meeloopt bij een zorgorganisatie om te kijken hoe die wereld eruit ziet, en ook andersom.”
Bovendien hebben de grote aanbieders vier keer per jaar een contractgesprek met de inkoopregio (voor aanbieders die in de hele provincie contracten hebben is dat dus vier keer met regio Zuid-Drenthe en vier keer met regio Noord- en Midden Drenthe). In een contractgesprek wordt in elk geval de besteding ten opzichte van het budgetplafond besproken en de uitgaven aan transformatie. Bovendien wordt de voortgang ten opzichte van de gewenste resultaten besproken. Zo krijgt de regio op termijn inzicht of het transformatiebudget effectief wordt besteed en of de zorgkosten daardoor dalen. Naast de contractgesprekken spreken de gemeenten en aanbieders elkaar zeker elke week, bijvoorbeeld over individuele casussen. De afstemming tussen gemeente en aanbieder behoort in de Drentse visie juist tot het dagelijks werk.
Het informeren en meenemen van andere partijen, zoals kleinere aanbieders, begint ook meer vorm te krijgen. Naast de vijf ondertekenaars van het BTA zijn er nog zeker wel 200 gecontracteerde aanbieders in Drenthe. Zij worden bijvoorbeeld geïnformeerd via de Drenthe’s nieuwsbrief Envedder, die nog in de kinderschoenen staat. De nieuwsbrief bestrijkt de hele provincie en de hele jeugdzorg transformatie en kan zo een goede manier zijn om het hele veld te informeren.
We hebben nu ook afgesproken om eens met elkaar mee te lopen; een wethouder die een dag meeloopt bij een zorgorganisatie om te kijken hoe die wereld eruit ziet, en ook andersom
Resultaten tot nu toe:
De samenwerking tussen aanbieders en gemeenten in de regio is veel intensiever en transparanter geworden. Partijen kunnen elkaar makkelijker vinden en kunnen sneller tot goede oplossingen komen. De grote effecten hiervan worden pas in de komende jaren verwacht, daar zijn alle partijen van doordrongen. De eerste effecten zijn wel al zichtbaar: zo is Drenthe erin geslaagd om in een hele korte tijd noodgroepen te openen voor kinderen die niet meer full time in hun thuissituatie konden verblijven door de Corona-crisis. Ook kunnen kinderen met een ontwikkelingsachterstand door het realiseren van afstemming tussen onderwijs, gemeente en zorgaanbieder inmiddels sneller doorstromen naar onderwijs. Per kind wordt hierbij gekeken of het nodig is om zorg te bieden bovenop het onderwijs (bijvoorbeeld het bieden van structuur of het kunnen omgaan met ingewikkeld gedrag).
Voor financiële resultaten is het nog erg vroeg. Wel is duidelijk dat er meer grip is om financieel te kúnnen sturen. Assen lijkt in 2020 voor het eerst uit gaan komen met het begrote jeugdbudget.
Het is zeker niet zo dat de vijf grote zorgaanbieders die het BTA ondertekend hebben een soort monopoliepositie hebben: juist de kleine aanbieders zijn de afgelopen jaren gegroeid ten opzichte van de grote aanbieders. Dit komt bijvoorbeeld omdat praktijkondersteuners jeugd nu meehelpen bij huisartsen en hen in staat stellen direct naar specialistische organisaties te verwijzen.
Leerpunten zijn er ook vertelt Annemieke: “We mogen bijvoorbeeld nog best wel iets ‘blauwer’ worden met elkaar. We zouden gestructureerder kunnen kijken wanneer we wat klaar willen hebben en wat dat dan gaat opleveren. Alinda vult aan: “In coronatijd hebben we gemerkt dat we veel voor elkaar kunnen krijgen onder tijdsdruk, nu moeten we onszelf ook wat druk opleggen voor het transformatieakkoord.”
Tot slot bespreken we de succesfactoren van Drentse samenwerking. Ook hierover zijn de drie vrouwen eensgezind. Het belangrijkste is om gezamenlijk op te trekken en open te zijn naar elkaar. De aanbieders en gemeenten hebben geleerd dat transparant zijn over hun eigen visie, aanpak, doelen en data helpt om de juiste beweging voor elkaar te krijgen. Annemieke: “Zo kunnen we niet alleen op basis van globale beelden van elkaar, maar ook op basis van feiten en data het goede gesprek voeren.” Ook is de focus op ‘de bedoeling’ die het BTA weer heeft teruggebracht een belangrijke factor. Zo komen ze sneller uit de systeemwereld en kunnen ze goed prioriteiten stellen. Bovendien wordt de ruimte om te experimenten nadrukkelijk genoemd; omdat niet alles in één keer goed of succesvol hoeft te zijn, ontstaat de ruimte om veel verschillende bewegingen en projecten op te zetten en alleen de beste te behouden. Tot slot zijn ook de stabiele relaties tussen bestuurders bij alle partijen van belang. Harmke: “Het is toch ook wel bepalend dat je elkaar kent en vertrouwt. Ik ben heel blij met de bestuurlijke rust die we in Drenthe hebben. Dat is echt wel een voorwaarde.”
Het BTA is inmiddels bijna twee jaar geleden ondertekend en de voortgang tot nu toe is veelbelovend. Soms kunnen acties onder het BTA nog iets sneller of strakker georganiseerd worden, maar de grote winst zit in de gezamenlijke aanpak en onderlinge transparantie. Met de basis die daarin is gelegd is er veel vertrouwen om de transformatie verder vorm te geven de komende jaren. Alinda: “Het gaat echt over samenwerken in netwerken. We zitten met elkaar in een steeds krappere markt, waarin goed gekwalificeerd personeel bijvoorbeeld echt schaars is. We hebben er veel meer aan als we met elkaar de schaarse middelen goed in weten te zetten, dan wanneer we er onderling om concurreren. We hebben het gewoon met elkaar te fixen.”
